Услуга проба норна – при каких болезнях и какие врачи назначают

Стоимость обследования

Проведение исследования выполняется в офтальмологических клиниках. Тест проводится, как правило, квалифицированными и опытными специалистами. Стоимость подобной услуги весьма приемлема для граждан. В среднем по Москве и Санкт-Петербургу цена составляет от 300 до 560 рублей.

Поскольку мягкие контактные линзы непосредственно взаимодействуют со слезной пленкой и для их комфортного ношения требуется достаточное количество слезы, необходимо провести количественную и качественную оценку слезной пленки, что поможет предупредить возможные проблемы.

Обычно толщина пленки составляет 7 мкм

Средний объем слезной жидкости глаза – 6 мкл

Время полного испарения слезной пленки 10-20 с

Время мигания в норме – каждые 5-10 с

Для исследования слезной пленки существует специальный прибор -тиаскоп, при помощи которого можно обнаружить самые начальные изменения ее структуры. Однако в каждодневной практике в этом нет необходимости, поэтому мы остановимся на самых простых методах, позволяющих отличить норму от патологии.Количественную оценку слезной жидкости
можно провести с помощью следующих методов:

Проба Ширмера

Качественная оценка проводится методами:

Исследование слезного мениска

Исследование времени разрыва слезной пленки

Интерпретация результатов пробы Норна

В процессе интерпретации данных исследования, офтальмолог сравнивает полученные результаты и показатели пробы Норна, которые в офтальмологии принято считать за норму. Поскольку тест проводят не менее трёх раз, закапывая каждый глаз, врач оперирует средним показателем. При расшифровке обязательно учитывают возраст пациента. Нормой считается:

• Время разрыва 22,1 секунда в возрасте от 16-ти до 35-ти лет;
• Время разрыва 11,6 секунд в возрасте от 60-ти до 80-ти лет.

Проба Ширмера.

Из лабораторной фильтровальной бумаги типа «Фильтрак» вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм. Концы их (5 мм) сгибают под углом 40-45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко правого глаза вниз, а другой рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру проводят и на левом глазу. Тотчас после введения за веки тестовых полосок включают секундомер.

По истечении 5 мин их извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от места сгиба). В норме она составляет как минимум 15 мм.

При использовании фильтровальной бумаги других типов нормативные цифры будут отличаться. В частности, результаты исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), показали, что нормальная смачиваемость тестовых полосок, производимых фирмой «Alkon», составляет уже 23±3,1 мм.

Проба Норна.

Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 ч одной каплей 0,1-0,2 % раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят еще раз моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей щелевой лампы (предварительно в ее систему необходимо ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. Чаще всего он возникает в нижненаружном квадранте роговицы. В ходе исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), доказано, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва слезной пленки составляет 21±2,0 с, а в возрасте 60-80 лет – 11,6±1,9 с.

ДОПОЛНЕНИЯ

Степени ожога
.

1.Гиперемия и хемоз коньюнктивы, нежное точечное помутнение роговицы. Повреждены поверхностные слои эпителия.

2.Анемизация, хемоз, эрозии коньюнктивы, помутнение роговицы. Поврежден эпителий, за исключением герминативного слоя. Радужка не изменена.

3.Коньюнктива белая, роговица интенсивно мутная. Некроз всех слоев коньюнктивы, эпителия, боуменовой оболочки, частично собственного слоя роговицы. Раздражение радужки.

4.Распад коньюнктивы и поверхностных слоев склеры. Интенсивное помутнение и распад роговицы. Некроз всех слоев роговицы. Раздражение радужки.

ПРИМЕРЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

OD sph-1.5 cyl -1.0 ax 90 (sph-1.5 – 1.0 x 90)

OS sph -2.0

Такой рецепт означает, что для правого глаза необходима сферическая коррекция близорукости линзой -1.5 Дптр, есть астигматизм, который коррегируется минусовой цилиндрической линзой 1.0 Дптр, при этом ось цилиндра, т.е. недействующий меридиан, расположена по оси 90 градусов. Для левого глаза назначена сферическая коррекция минусовой линзой 2,0 Дптр.

OU sph +1.0 +1.5 add

В данном случае на оба глаза выписаны бифокальные линзы с зоной для дали +1.0 Дптр и прибавкой для близи +1.5 Дптр.

OD Sph −2,0Д Cyl −1,0Д ax 179

OS Sph −2,8Д Cyl −2,0Д ax 173

Dp 68 (34,3/33,7)

Для правого глаза необходима коррекция близорукости (миопии) оптической силой линзы 2,0Д и коррекция астигматизма с помощью цилиндрической линзы силой в -1,0Д с осью цилиндра 179 градусов.

Левый глаз нуждается в коррекции близорукости (миопии) оптической силой линзы 2,8Д и коррекция астигматизма с помощью цилиндрической линзы силой в -2,0Д с осью цилиндра 173 градуса.

Межзрачковое расстояние составляет 68 мм; в скобках указано расстояние от переносицы до зрачка каждого глаза.

8054

Для изучения состояния слезных органов используют следующие методы исследования (схема 1):

1. Осмотр слезных точек.

2. Осмотр и пальпация области слезного мешка.

3. Оценка активного слезоотведения.

4. Опенка пассивной проходимости слезных путей.

5. Осмотр слезной железы.

6. Количественная оценка слезопродукции.

7. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в слезные пули.

Схема 1. Методы оценки функционального состояния слезных органов

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в двух центрах: глазной клинике “SAIF-OPTIMA” и глазной клинике “SIHAT KO’Z” (г. Ташкент, Узбекистан). Все процедуры выполняли в соответствие с этическими нормами, перед исследованием от каждого пациента было получено письменное информационное согласие на участие. В исследование были включены 50 человек, обратившихся в вышеуказанные клиники с жалобами на сухость глаз, жжение и ощущение инородного тела: 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщины. Средний возраст составил 28,85 ± 5,86 лет. В исследование не были включены пациенты, перенесшие ранее травму глаза, с заболеваниями и нарушениями глазной поверхности, с острой инфекцией роговицы или конъюнктивы, с глаукомой и хирургическим вмешательством на глазу в течение одного года, с системными заболеваниями, а также принимающие лекарства, которые могли повлиять на слезопродукцию.

Всем пациентами проводили инвазивную и неинвазивную оценку качества слезной пленки. Первым этапом исследовали НВРСП на приборе LacryDiag, который в автоматическом режиме оценивает муциновый слой слезной пленки, отвечающий за ее стабильность (в норме 8–20 с). Вторым этапом проводили исследование слезной пленки с помощью инвазивных методов: тест Ширмера I и проба Норна. Все измерения выполняли в одно и то же время, поскольку гидратация роговицы варьирует в течение суток.

При определении НВРСП на приборе LacryDiag оценивали целостность слезной пленки над передней поверхностью роговицы за определенный промежуток времени между каждым открытием и закрытием глаза. Анализ производится в автоматическом режиме на основе видеозаписи в проекции диска Placido. Любая деформация слезной пленки вызывает поломку дисковых колец. Система анализирует полученное видеоизображение в режиме реального времени и формирует диагностическую карту, на которой цветом отображается среднее время разрыва слезной пленки. Желтый цвет указывает на небольшой разрыв слезной пленки, не различаемый невооруженным глазом, в то время как красные тона указывают на более выраженные разрывы (рис. 1).

Рис. 1. Проекция колец Placido (А) и диагностическая карта НВРСП (В) на приборе LacryDiagFig. 1. Projection of the Placido rings (A) and the Non-Invasive Tear Breakup Time (NITBUT) diagnostic map (B) on the LacryDiag device

Для определения времени разрыва слезной пленки (ВРСП) использовали пробу Норна (инвазивный тест, определение качества СП). После закапывания по одной капле 0,25% водного раствора флюоресцеина натрия в конъюнктивальную полость пациента просили моргнуть несколько раз для равномерного распределения флюоресцеина по всей поверхности роговицы и методом биомикроскопии с помощью кобальтового синего фильтра оценивали стабильность слезной пленки, а также временной промежуток от момента моргания до появления первого разрыва. В норме ВРСП более 10 секунд считается нормой, от 5 до 9 секунд указывает на легкое нарушение и менее 5 секунд – на тяжелое .

Тест Ширмера I (инвазивный тест, количественная оценка) проводили с помощью одноразовых стерильных стандартизированных полосок TearFlo (HUB Pharmaceuticals LLC, США). Полоски помещали за край нижнего века в область между средней и височной трети обоих глаз, при этом пациент фиксировал взгляд прямо перед собой и моргал как обычно. Результат оценивали в мм через пять минут после аппликации полосок. Норма у лиц до 60 лет – пропитывание тест-полоски не менее чем на 10 мм за 5 мин исследования; у лиц старше 60 лет – не менее 5 мм/5 мин.

Описательные статистические данные были представлены как среднее стандартное отклонение, распределение частот и процентное соотношение. Тест Шапиро – Уилка использовали для оценки соответствия данных нормальному распределению. Тест Уилксона использовали для анализа данных, не показывая нормальное распределение, а U‑критерий Манна – Уитни использовали для данных с нормальным распределением. Данные были проанализированы с помощью программы SPSS. Значение р < 0,05 считали статистически значимым. Для сравнения методов использовали корреляцию Пирсона.

Результаты

Были проанализированы количественные и качественные значения стабильности слезной пленки у всех участников. Средние значения НВРСП, ВРСП, теста Ширмера I и показателей рефракции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние значения исследуемых параметровTable 1. Average values of the studied parameters

Как видно из представленных данных, средние показатели количественных характеристик (тест Ширмера I) и времени разрыва слезной пленки, определяемое как инвазивным (проба Норна), так и неинвазивным методами, укладываются в норму, хотя разброс данных показывает, что в группе исследуемых были пациенты со сниженными показателями. Так по результатам теста Ширмера I для сравнения НВРСП и ВРСП пациенты были разбиты на подгруппы, где показатели теста Ширмера I были более 21 мм; 11–20 мм; 6–10 мм; и менее 5 мм.

По результатам исследования нами не выявлена корреляция между сферическими и цилиндрическими рефракционными погрешностями преломления и параметрами НВРСП (p > 0,05). Отсутствовала также статистически достоверная корреляция между значениями K1 и K2 роговицы и параметрами НВРСП (p > 0,05).

Полученные значения ВРСП и НВРСП вполне соответствовали друг другу (p = 0,000002, r = 0,622) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционная зависимость показателей НВРСП и ВРСППримечание: Коэффициент корреляции (r) равен 0,622; связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – заметная; зависимость признаков статистически значима (p = 0.000002).Fig. 2. Correlation between Non-Invasive Tear Breakup Time (NITBUT) and Tear Breakup Time (TBUT)Note: The correlation coefficient (r) is 0.622; the relationship between the studied parameters is direct; according to Chaddock scale, it demonstrates a salient correlation that is statistically significant (p = 0.000002).

Положительные корреляции между ВРСП и НВРСП были признаны значимыми во всех группах, кроме группы с тестом Ширмера I при величинах менее 5 мм. Так, в группе пациентов, где тест Ширмера I был более 21 мм – p = 0,030; 11–20 мм – p < 0,001; 6–10 мм – p = 0,031; в группе менее 5 мм – p = 0,294.

При анализе исследований теста Ширмера I и ВРСП отсутствовала корреляционная связь между ними (p = 0,15, r = 0,207) (рис. 3), как и между тестом Ширмера I и НВРСП (p = 0,17, r = 0,228) (рис. 4). Таким образом, можно сделать вывод, что показатели времени разрыва слезной пленки, измеренные как инвазивным, так и неинвазивным методом, не находятся в прямой зависимости от количества слезы, кроме группы пациентов с выраженными нарушениями слезопродукции (тест Ширмера I менее 5 мм/5 мин) – у них показатели НВРСП и ВРСП не коррелировали.

Рис. 3. Корреляционная зависимость показателей Ширмера I и ВРСППримечание: Коэффициент корреляции (r) равен 0,207; связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – слабая; зависимость признаков статистически не значима (p = 0,15).Fig. 3. Correlation between Schirmer I test results and TBUTNote: The correlation coefficient (r) is 0.207; the relationship between the studied parameters is direct; according to Chaddock scale, it demonstrates a weak correlation that is not statistically significant (p = 0.15).

Рис. 4. Корреляционная зависимость показателей теста Ширмера I и НВРСППримечание: Коэффициент корреляции (r) равен 0,228; связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – слабая; зависимость признаков статистически не значима (p = 0,17).Fig. 4. Correlation between Schirmer I test results and NITBUTNote: The correlation coefficient (r) is 0.228; the relationship between the studied parameters is direct; according to Chaddock scale, it demonstrates a weak correlation that is not statistically significant (p = 0.17).

Исследование слезной пленки: показания и метод проведения

Чрезмерное сидение за ПК и постоянно работающий кондиционер увеличивает риск появления синдрома сухого глаза.
При такой патологии часто возникает повреждение поверхностных элементов зрительной системы. Проба Норна требуется тогда, когда у человека нарушается нормальное слезоотделение, то есть количество базальных слез уменьшается. Она осуществляется быстро, не вредя здоровью и без болевых ощущений. В процессе проведения исследования человек должен все время смотреть только вниз. Пробу проводят поэтапно:

1. Нижнее веко следует оттянуть.
2. С помощью небольшого количества раствора натриевой соли флуоресцеина окрашивается слезная поверхность. Кроме того, для изменения цвета применяются специальные полоски, которые размещаются под нижние веко. Держать их в таком состоянии нужно в течение 2-3 секунд. Этого достаточно, чтобы слизистая поверхность изменила свой оттенок на желтый.
3. Для последующих действий при пробе Норна доктор применяет щелевую лампу.
4. Больному потребуется сморгнуть, а затем следует открыть и держать глаза максимально широко.
5. С помощью окуляров прибора осуществляется проверка роговой оболочки. Основной задачей является зафиксировать период, за который целостность прероговичной пленки нарушается.
6. Используемый секундомер выключается тогда, когда разрыв увеличится или от места надрыва пойдут лучи.

Цена обследования

Цены на обследования могут варьироваться в зависимости от региона и области, а также клиники, в которой будет проводиться тестирование. В стоимость входит консультация офтальмолога (визуальный осмотр, рекомендации), тест-полоски и непосредственно сама процедура.

Можно приобрести тестирующую бумагу самостоятельно в любой из аптек, расположенной по месту жительства пациента. Цены на полоски также будут отличаться, зависимо от региона и торговой аптечной сети.

Область/регион	Стоимость обследования
Москва, московская область	От 300 до 1100 руб.
Санкт-Петербург	100-400 руб.
Новгородская область	90-350 руб.
Ленинградская область	150-600 руб.

Тест Ширмера является полностью безопасной и безвредной процедурой, в связи с чем, может применяться даже в детском возрасте. При его проведении нет необходимости использовать сложное оборудование и применять другие специальные инструменты. Для постановки точного диагноза и установления причины возникновения отклонения рекомендуется проходить исследование совместно с иными методами диагностики глаза.

Проходить исследование Шримера рекомендуется только в проверенных и сертифицированных офтальмологических центрах, поскольку процедура требует высоких навыков специалиста и умения расшифровать полученные результаты пробы.

4.1. Структура слезной пленки

Слой воды и растворенных в ней питательных веществ на роговице называется слезной пленкой. Эта пленка постоянно вырабатывается и удаляется с поверхности глаза. Слезная пленка состоит из:

Липидного слоя

Водного слоя

Муцинового слоя

липидный слой

Обеспечивает скольжение конъюнктивы верхнего века по поверхности глаза

Защищает роговицу от высыхания

водный слой

Обеспечивает роговицу кислородом и питательными веществами

Иммунная защита (лизоцим)

Вымывает из глаза инородные тела

муциновый слой

Связывает слезную пленку с роговицей

Делает поверхность роговицы ровной и гладкой, обеспечивая тем самым высокое качество зрения

Результаты: интерпретация и нормы

После трехкратного проведения исследования на каждом органе доктор вычислит средний показатель, на основании которого и будет сделан определенный вывод.

Проба Норна должна иметь итоги, принятые как норма. Зачастую изменения возникают в нижней части, где толщина пленки минимальна. Для того чтобы получить точный результат, специалист несколько раз подряд проводит такой тест (не менее 3 раз на каждый глаз). Из полученных цифр определяется средний показатель. Норма для каждой группы пациентов различна. Она зависит от возрастной категории, основные показатели представлены в таблице:

Поскольку мягкие контактные линзы непосредственно взаимодействуют со слезной пленкой и для их комфортного ношения требуется достаточное количество слезы, необходимо провести количественную и качественную оценку слезной пленки, что поможет предупредить возможные проблемы.

Обычно толщина пленки составляет 7 мкм

Средний объем слезной жидкости глаза – 6 мкл

Время полного испарения слезной пленки 10-20 с

Время мигания в норме – каждые 5-10 с

Для исследования слезной пленки существует специальный прибор -тиаскоп, при помощи которого можно обнаружить самые начальные изменения ее структуры. Однако в каждодневной практике в этом нет необходимости, поэтому мы остановимся на самых простых методах, позволяющих отличить норму от патологии.Количественную оценку слезной жидкости
можно провести с помощью следующих методов:

Проба Ширмера

Качественная оценка проводится методами:

Исследование слезного мениска

Исследование времени разрыва слезной пленки

Методика проведения

Помимо гаджетов, появлению сухости глаз могут способствовать и другие факторы окружающей среды. Например, в отопительный сезон в помещениях снижается процент содержания влаги в воздухе, что также негативно сказывается на состоянии органов зрения. Кроме того, проблема может появиться вследствие несоблюдения правил эксплуатации контактных линз , а также при наличии некоторых зрительных патологий.

Метод исследования посредством пробы Норна считается абсолютно безопасным и безболезненным. В рамках его проведения человек все время должен смотреть вниз.

Как проводится процедура:

Пациент направляет взгляд вниз, нижнее веко оттягивается.

Слезная поверхность искусственно окрашивается с помощью раствора натриевой соли (для цветового изменения могут быть применены полоски, которые врач располагает под нижним веком). По истечении нескольких секунд с момента начала манипуляции слезная жидкость приобретает желтоватый оттенок.

В рамках следующего этапа врачу понадобится специальная щелевая лампа. Пациент, моргнув, должен максимально широко открыть глаза и стараться не закрывать их, чтобы не препятствовать исследованию и получению максимально точных результатов его проведения.

При помощи окуляров специалист изучает слезную пленку. В его задачу входит фиксация момента, когда она начнет деформироваться и появится разрыв. Измерить соответствующий временной отрезок офтальмологу помогает секундомер, который он включает в момент разрыва слезной пленки.

Как правило, специалист не ограничивается разовым взятием пробы слезопродукции. 2-3-кратное повторение всех этапов процедуры позволяет максимально точно оценить полученные результаты, а также свести их к среднестатистическому значению.

Проба Норна в офтальмологии: основы и применение

Проба Норна – это методика, используемая в офтальмологии для оценки состояния поверхностного слоя роговицы и конъюнктивы глаза. Она позволяет выявить наличие сухости глаз и оценить ее степень. Этот тест активно используется для диагностики синдрома сухого глаза.

В процессе проведения пробы Норна на глаз накапливается небольшое количество фармакологического раствора, который затем оценивается по степени влагомочения. Наиболее часто используются физиологический раствор и раствор розового фениля.

Результаты пробы Норна оцениваются по следующей шкале:

1. Нормальное состояние (без сухости глаз).
2. Легкая сухость глаз.
3. Умеренная сухость глаз.
4. Выраженная сухость глаз.

Проба Норна является быстрым, простым и неинвазивным методом оценки состояния поверхностного слоя глаза

Она позволяет выявить начальные стадии сухости глаз, что крайне важно для дальнейшего лечения и предотвращения осложнений

Применение пробы Норна широко используется в офтальмологической практике для:

• Диагностики синдрома сухого глаза.
• Контроля эффективности лечения сухости глаз.
• Оценки состояния глазного поверхностного слоя.
• Изучения влияния внешних факторов на состояние глаза.

Важно отметить, что проба Норна должна проводиться опытным врачом-офтальмологом, чтобы получить объективные результаты. Прием пациента перед тестом, а также осмотры роговицы и конъюнктивы позволяют установить дополнительные факторы, влияющие на результаты пробы Норна

Список литературы

1. Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» у детей: современные возможности диагностики и лечения. Российская педиатрическая офтальмология. 2017;12(2):73–81. http://dx.doi.org/10.18821/1993- 1859-2017-12-2-73-81

2. Zhang Y., Chen H., Wu X. Prevalence and risk factors associated with of dry eye syndrome among senior high school students in a country of Shandong Province, China. Ophthalm. Epidemiol. 2012;19:226–30.

3. Сомов Е.Е. Синдромы слезной дисфункции (анатомо-физиологические основы, диагностика, клиника и лечение). СПб.: Человек; 2011:160.

4. Cher I. A new look at lubrication of the ocular surface: flid mechanics behind the blinking eyelids. Ocul Surf. 2008;6:79–86. http://dx.doi.org/10.1016/S1542-0124(12)70271

5. Gachon A., Lacazette E. Tear lipocalin and the eye’s front line of defence. Br. J. Ophthalmol. 1998;82:453–455. http://dx.doi.org/10.1136/bjo.82.4.453

6. Knop E., Knop N., Millar T., Obata H., Sullivan D.A. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011; 52:1938–1978. http://dx.doi.org/10.1167/iovs.10-6997c

7. Sullivan B.D., Whitmer D., Nichols K.K. et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010;51:6125–6130. http://dx.doi.org/10.1167/iovs.10-5390

8. Leung E.W., Medeiros F.A., Weinreb R.N. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J.Glaucoma. 2008;17:350–355. http://dx.doi.org/10.1097/IJG.0b013e31815c5f4f

9. Hamam H. A new measure for optical performance. Optom. Vis. Sci. 2003;80:175–184. http://dx.doi.org/10.1097/00006324-200302000-00014

10. Willcox M.D.P., Argüeso P., Georgiev G.A. et al. TFOS DEWS II tear fim report. Ocul. Surf. 2017;15:366–403. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtos.2017.03.006

11. International Dry Eye Workshop (DEWS) Defiition and Classifiation. The defiition and classifiation of dry eye disease: report of the defiition and classifiation subcommittee of the international dry eye workshop. Ocul. Surf. 2007;5:75–92. http://dx.doi.org/10.1016/S1542-0124(12)70081-2

12. Hong J., Sun X., Wei A. et al. Assessment of tear fim stability in dry eye with a newly developed keratograph. Cornea. 2013;32:716–721. http://dx.doi.org/10.1097/ICO.0b013e3182714425

13. Gulati S., Jain S. Ocular pharmacology of tear fim, dry eye, and allergic conjunctivitis. Handb. Exp. Pharmacol. 2017;242:97–118.

14. Downie L.E. Automated tear fim surface quality breakup time as a novel clinical marker for tear hyperosmolarity in dry eye disease. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2015;56:7260–7268. http://dx.doi.org/10.1167/iovs.15-17772

15. Saraç Ö., Uysal S., Gürdal C. Keratokonus hastalarında gözyaşı fonksiyon testleri ve alt gözyaşı menisküs yüksekliğinin değerlendirilmesi. Turk. J. Ophthalmol. 2012;42:249–252 .